Zuzahlung im Heilmittelbereich
06.12.2022Lesedauer: 3 Min.
Relevant für:Heilmittel
Wie ist die gesetzliche Zuzahlung bei Heilmittelverordnungen geregelt? Tipps zur korrekten Berechnung des Zuzahlungsbetrags, Prüfung von Befreiungen und Umgang mit Besonderheiten z.B. bei jahresübergreifenden Behandlungen.
Gesetzliche Zuzahlung bei Heilmittelverordnungen
Die gesetzliche Zuzahlung bei Heilmittelverordnungen ist in § 32 Absatz 2 SGB V in Verbindung mit § 61 Satz 3 SGB V geregelt. Sie ist höchstens auf die Kosten der erbrachten Heilmitteltherapie begrenzt und gemäß § 43c SGB V vom zugelassenen Leistungserbringer auch nur in dieser Höhe anzusetzen.
Versicherte haben eine gesetzliche Zuzahlung zu leisten, wenn sie das 18. Lebensjahr vollendet haben und NICHT von dieser nach § 62 SGB V befreit sind.
Der auf der Verordnung angegebene Status ist für die Leistungserbringende oder den Leistungserbringenden bindend. Dies gilt nicht, wenn eine zum jeweiligen Leistungszeitpunkt gültige Befreiungsbescheinigung der zuständigen Krankenkasse vorgelegt wird.
Tipp Podologie: Podologinnen und Podologen dürfen auf den Einzug der Zuzahlung nur verzichten, wenn Sie die Befreiung geprüft haben.
Ermittlung des Zuzahlungsbetrages
Welcher Zeitpunkt gilt für den Zuzahlungsbetrag?
- Für die Ermittlung der Zuzahlungspflicht in Höhe von 10 % der Heilmittelkosten ist der Zeitpunkt der Leistungserbringung ausschlaggebend.
- Für die Zahlung der Verordnungsblattgebühr 10,00 € ist der erste Behandlungstag der Verordnung maßgebend.
Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung
Einige Patientengruppen sind generell von der Zuzahlung nach SGB V befreit.
Dazu zählen u. a.
- Versicherte unter 18 Jahren
- Soldaten (Bundeswehr)
- Beihilfeberechtigte
- Unfallverletzte (Berufsgenossenschaften).
Befreiungsausweis
- Versicherte, deren jährliche Zuzahlung bestimmte Belastungsgrenzen überschreitet, erhalten auf Antrag für das jeweilige Kalenderjahr einen Befreiungsausweis von der Kasse.
- Mit Stichtag 1. Januar kann sich ein Zuzahlungsstatus daher ändern.
Unser Tipp: Prüfen Sie rund um den Jahreswechsel den Zuzahlungsstatus bei neuen und jahresübergreifenden Veordnungen.
Jahresübergreifende Behandlungen
Aus der Abrechnungspraxis heraus wissen wir, dass gerade zum Jahreswechsel Unklarheiten bei der Zuzahlungsberechnung entstehen.
Das passiert häufig dann, wenn der Versicherte bei jahresübergreifenden Behandlungen im alten Jahr „frei“ war, für das neue Jahr aber noch keinen gültigen Befreiungsausweis vorlegen kann. Auch der umgekehrte Fall ist möglich.
Bei Verordnungen, die über den Jahreswechsel hinaus fortgesetzt werden, ist mit dem Jahreswechsel der Befreiungsstatus erneut zu prüfen.
Konnte für das neue Kalenderjahr keine Befreiung nachgewiesen werden, muss für Leistungsdaten ab dem 1. Januar des neuen Jahres die Zuzahlung eingezogen werden.
Ist die Patientin bzw. der Patient auch im neuen Kalenderjahr von der Zuzahlung befreit, dokumentieren Sie bitte auf der Rückseite der Verordnung über Ihrem Kundenstempel „ Pat. ist 2023 von der ZZ befreit" oder "ZZ 0".
Der Leistungserbringer darf unabhängig von der Kennzeichnung auf der Verordnung nur bei Vorlage einer gültigen Befreiungsbescheinigung der zuständigen Krankenkasse auf den Einzug der Zuzahlung verzichten. Die Felder „Zuzahlungsfrei“ und „Zuzahlungspflicht“ müssen nicht korrigiert werden.
Die Zahlung der Verordnungsblattgebühr i.H.v. 10,00 € orientiert sich am ersten Behandlungstag der Verordnung.
Patientin oder Patient verweigert die Zuzahlung, was ist zu tun?
Zahlt die oder der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den zugelassenen Leistungserbringer nicht, hat die zuständige Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.
In solchen Fällen ist der Vordruck „Erfolgloser Einzug der Zuzahlung gemäß §43 c Abs. 1 SGB V“ für den Leistungsbereich „Heilmittel“ zu nutzen.
Erfolgloser Einzug der Zuzahlung gemäß §43 c Abs. 1 SGB V
Hinweis:
Bitte vermerken Sie auf der Rückseite im Feld Begründung: „Patient weigert sich, Zuzahlung zu leisten“.
NOVENTI rechnet die Patientin oder den Patienten zuzahlungsfrei ab, die zuständige Krankenkasse zieht die fällige Zuzahlung beim Versicherten ein.
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