Heilmittelkatalog – richtig nutzen, sorgenfrei abrechnen

Für die GKV-Abrechnungen von Heilmittelverordnungen ist der Heilmittelkatalog unverzichtbar. Zusammen mit der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ist er maßgebend für die Behandlung von Patientinnen und Patienten in Heilmittelpraxen. Er beinhaltet, welche Heilmittel bei welchen Erkrankungsbildern verordnungsfähig sind und wie diese Verordnungen in der Praxis zu verstehen sind. 

Das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) ist die gesetzliche Basis der GKV. Es schreibt im § 32 fest, dass gesetzlich Versicherte im Rahmen der Behandlung von Krankheiten Anspruch auf eine Heilmittel-Versorgung haben. Gemeint sind damit nicht-ärztliche Behandlungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Podologie.
 
 

Als Grundlagenwerk listet der Heilmittelkatalog die bei bestimmten Diagnosen zu verordnenden Heilmittel sowie deren Abgabemenge auf. Grundsätzlich sind die Heilmittelrichtlinien inklusive Heilmittelkatalog für alle Beteiligten verbindlich: Vertragsärztinnen und -Ärzte, Krankenkassen, Versicherte und nicht zuletzt die Leistungserbringerinnen und -erbringer von Heilmitteln.

Folgende Heilmittel werden im Heilmittelkatalog gelistet:

Die therapeutischen Maßnahmen gliedert der Heilmittelkatalog wie folgt:

• Physiotherapie (Kapitel I. A)
• Podologie (Kapitel I. B)
• Logopädie (Kapitel II)
• Ergotherapie (Kapitel III)
• Ernährungstherapie (Kapitel IV)

Die Maßnahmen der Physiotherapie umfassen Heilmittel zur Behandlung von Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, des Nervensystems, der inneren Organe sowie sonstiger Erkrankungen. Unter den Maßnahmen der Podologischen Therapie sind Heilmittel zur Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms aufgelistet. Das Kapitel zur Logopädie listet Maßnahmen zur Behandlung von Störungen der Stimme, der Sprache, des Redeflusses, der Stimm- und Sprechfunktion sowie des Schluckaktes auf. Im Kapitel zur Ergotherapie stehen sind Maßnahmen zur Behandlungen von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems, des Nervensystems und psychischer Störungen vorgesehen. Im Kapitel IV, das mit Wirkung ab 01.01.2018 ergänzt wurde, wurden ernährungstherapeutische Maßnahmen bei seltenen angeborenen Stoffwechselstörungen und bei Mukoviszidose aufgenommen.
 

Für die Therapie ist der Heilmittelkatalog besonders wichtig, weil er die Zuordnung zwischen Diagnose, Leitsymptomatik und Heilmittel beschreibt. Er ist deshalb keine bloße Liste von Maßnahmen, sondern ein System zur Einordnung ärztlicher Verordnungen. Wichtige Begriffe im Zusammenhang mit dem Heilmittelkatalog sind: ICD-10-Code, Diagnosegruppe und die Leitsymptomatik. Entscheidend für die Zulässigkeit und die spätere Vergütung der Verordnung ist immer das Zusammenspiel aus diesen drei Angaben und dem verordnetem Heilmittel. 

• ICD-10-Code: Die medizinische Diagnose
• Diagnosegruppe: Die heilmittelrechtliche Zuordnung
• Leitsymptomatik: Der funktionelle Schwerpunkt der Behandlung

Wichtige Bereiche des Heilmittelkatalogs sind der besondere Verordnungsbedarf und der langfristige Heilmittelbedarf. In beiden Fällen gelten besondere Verordnungsregeln: Die notwendigen Behandlungseinheiten müssen so geplant werden, dass sie unter Beachtung der maximalen Therapiefrequenz innerhalb einer Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen erbracht werden können.

Für Praxen ist es wichtig, diese Konstellationen früh zu erkennen, da sie Auswirkungen auf die Verordnungspraxis und die Wirtschaftlichkeitsprüfung haben. So werden Verordnungen bei langfristigem Heilmittelbedarf und bei besonderem Verordnungsbedarf beispielsweise nicht dem regulären Heilmittel-Richtwertvolumen der Praxis zugerechnet und unterliegen damit nicht der üblichen statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Voraussetzung für die Anerkennung als besonderer Verordnungsbedarf bzw. langfristiger Heilmittelbedarf ist eine genaue ICD-10-Diagnose in Kombination mit dem passenden Indikationsschlüssel aus den offiziellen Diagnoselisten (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie für langfristigen Heilmittelbedarf; Diagnoseliste nach § 106b Abs. 2 SGB V für besonderen Verordnungsbedarf). Da die Diagnoselisten regelmäßig aktualisiert werden, sollte der aktuelle Stand ebenso regelmäßig geprüft werden, damit Verordnungen nicht auf Basis veralteter Diagnosen oder Indikationsschlüssel ausgestellt und in der Prüfung fehlerhaft bewertet werden.

Unser Tipp: Kundinnen und Kunden von NOVENTI können die aktuell gültigen ICD-10-Codes jederzeit ganz einfach und verlässlich im „DiagnoseFinder“ des OnlineCenters nachschlagen.

Der Heilmittelkatalog ist ein komplexes Regelwerk und entscheidend für die sichere Abrechnung von Verordnungen. Doch wer Heilmittelverordnungen sicher prüfen und abrechnen möchte, braucht nicht nur medizinisches Grundwissen, sondern auch ein klares Verständnis der Heilmittel-Richtlinie und des Heilmittelkatalogs. Unser Praxisleitfaden zeigt, wie der Heilmittelkatalog „gelesen“ wird, worauf Therapeutinnen und Therapeuten im Alltag achten sollten und welche Fehler sich mit einer klaren Prüfroutine vermeiden lassen.

Lassen Sie uns in einem individuellen Beratungsgespräch klären, wie NOVENTI Ihre Praxis bei der Abrechnung unterstützen kann. Vereinbaren Sie dazu ganz einfach Ihren persönlichen Wunschtermin oder kontaktieren Sie uns direkt telefonsich unter 089 92108-444.