Diagnoseschlüssel: Ein Überblick
02.11.2020Lesedauer: 5 Min.
Relevant für: Heilmittel
ICD-10-Code oder Diagnoseschlüssel entschlüsseln und den Unterschied zum Indikationsschlüssel verstehen, um Heilmittelverordnungen zu prüfen und besonderen Verordnungsbedarf oder langfristigen Heilmittelbedarf zu erkennen.
Korrekter Diagnoseschlüssel
Eine Voraussetzung dafür, dass Krankenkassen Verordnungen ohne Rezeptkürzungen und Absetzungen akzeptieren, ist ein korrekter Diagnoseschlüssel. Der Diagnoseschlüssel ersetzt nicht die Eintragung von Indikationsschlüssel und ggf. der Leitsymptomatik in der Heilmittelverordnung. Für eine reibungslose GKV-Abrechnung von Rezepten sind also alle drei Angaben obligatorisch.
Nachfolgend finden Sie einen Überblick über den Diagnoseschlüssel und weitere wichtige Faktoren für eine einwandfreie Abrechnung physiotherapeutischer Leistungen.
Diagnose und Diagnoseschlüssel
Bei der Diagnose handelt es sich um die Bestimmung einer Krankheit, zu welcher eine Ärztin/ein Arzt gelangt, indem er einen Befund erhebt und Symptome oder Symptomkombinationen zusammenfassend beurteilt.
Der Diagnose entsprechend verordnet die Ärztin/der Arzt anschließend eine Therapie und die dazu notwendigen Heilmittel. Um die Heilmittelverordnung korrekt auszufüllen und die Behandlung somit vor der Krankenkasse zu legitimieren, gibt die Ärztin/der Arzt die Diagnose mithilfe eines Diagnoseschlüssels an. Für zahnärztliche Heilmittelverordnungen werden die therapierelevante(n) Diagnose(n), ergänzende Hinweise (z. B. Befunde, Vor- und Begleiterkrankungen) sowie ggf. die Therapieziele, falls sich diese nicht aus der Angabe der Diagnose und Leitsymptomatik ergeben, angegeben – somit bisher kein Diagnoseschlüssel.
Diagnoseschlüssel: Was bedeuten die Diagnose-Kürzel auf der Verordnung?
Der Diagnoseschlüssel für eine bestimmte Krankheit leitet sich aus einem einheitlichen Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen ab.
Wie ist ein Diagnoseschlüssel aufgebaut und was sagt er aus?
Diagnoseschlüssel gemäß ICD-10-GM verfügen grundsätzlich über einen einheitlichen Aufbau: Die Buchstaben A bis U bezeichnen dabei die Kategorie, wohingegen Zahlen für Gruppen und Untergruppen eines Krankheitsbildes stehen.
Die Kombination aus Buchstaben und Zahlen ergibt einen drei- bis fünfstelligen Code, wobei auf die dritte Stelle ein Punkt folgt. Für Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ist die Kategorie M sehr häufig von entscheidender Bedeutung. Beispiele für Diagnoseschlüssel aus dieser Kategorie sind M54.5 für Kreuzschmerz und M51.2 für Lumbago durch Bandscheibenverlagerung.
Oft erweitern Zusatzkennzeichen für Diagnosesicherheit und Seitenlokalisation den Diagnoseschlüssel, so dass hinter den Diagnoseschlüssel noch ein Buchstabe angefügt wird: Sie sind für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen bei gesetzlichen Krankenkassen erforderlich, ohne jedoch Bestandteil des ICD zu sein. Kennzeichen für die Diagnosesicherheit sind V für Verdachtsdiagnose, Z für Zustand nach der betreffenden Diagnose, A für eine ausgeschlossene Diagnose und G für eine gesicherte Diagnose. Die Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation sind R für rechts, L für links und B für beidseitig.
Was ist ein Diagnoseschlüssel?
Der Diagnoseschlüssel für eine bestimmte Krankheit leitet sich aus einem einheitlichen Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen ab. Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert die „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme“, kurz ICD, als verbindliches Regelwerk. Aktuell ist international der Diagnoseschlüssel ICD-10 gültig, eine überarbeitete Neufassung tritt 2018 in Kraft.
In einzelnen Ländern sind modifizierte Versionen der Klassifikation verbindlich, wie etwa in Deutschland der ICD-10-GM (German Modification). In Deutschland approbierte und niedergelassene Vertragsärzte sind dazu verpflichtet, Krankheiten mithilfe des ICD-10-GM zu verschlüsseln und den jeweiligen Diagnoseschlüssel zum Beispiel auf Arztbriefen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Heilmittelverordnungen auszuweisen. Anhand des Schlüssels können weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte, Krankenkassen, aber auch Patientinnen und Patienten erkennen, um welche Krankheit oder welche Beschwerden es sich handelt.
Der Diagnoseschlüssel ist nicht mit dem Indikationsschlüssel zu verwechseln!
Der Diagnoseschlüssel dient wie beschrieben der Klassifizierung einzelner Krankheiten und ihrer Kenntlichmachung auf Arztbriefen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Transportscheinen und Heilmittelverordnungen.
Der Indikationsschlüssel kommt dagegen ausschließlich im Rahmen von Heilmittelverordnungen zum Einsatz. Es handelt sich außerdem um einen vom ICD-10 unabhängigen Schlüssel, der nicht die Diagnose selbst, sondern die Lokalisation und Indikation abbildet. Er gibt also den medizinischen Grund für bestimmte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen an und liefert Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten wichtige Informationen.
Leistungsabrechnung
Zur korrekten Abrechnung ihrer Leistungen benötigen Heilmittelerbringer wie etwa Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten sowohl den Diagnoseschlüssel oder eine Diagnose als auch den Indikationsschlüssel. Beide Schlüssel muss die/der behandelnde Ärztin/Arzt auf der Vorderseite der Heilmittelverordnung angeben. Die Heilmittel-Richtlinien nehmen aber auch die Physiotherapeutin oder den Physiotherapeuten in die Pflicht: Sie/Er hat die ärztliche Verordnung in Hinblick auf deren formale Vollständigkeit und Korrektheit zu überprüfen.
Sollte sie/er Unstimmigkeiten feststellen, muss sie/er die/den verordnende/n Ärztin/Arzt darauf hinweisen und ihr/ihm die Verordnung zur Korrektur überreichen. In Einzelfällen können Korrekturen bzw. Ergänzungen von der/dem Therapeutin/Therapeuten nach Rücksprache mit der/dem Ärztin/Arzt selbst vorgenommen werden. Konkrete Auskunft über die detaillierten Regelungen geben die jeweils relevanten Rahmenverträge. Versäumt sie/er dies, wird die Krankenkasse die Rezeptkosten möglicherweise nicht erstatten und die/der Physiotherapeutin/Physiotherapeut erhält kein Geld für die Leistungen, die sie/er erbracht hat.
Sie möchten sich lieber auf Ihre Patientinnen und Patienten konzentrieren, statt sich mit komplizierten Regularien auseinanderzusetzen? Wir haben passgenaue Lösungen dafür!
Susanne Schneider
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